为进一步建立完善互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，提升职工医保参保人员门诊保障服务水平，切实减轻其医疗费用负担，按照国家、自治区安排部署，结合我市实际，经市政府2022年第21次常务会议审议通过，印发了《包头市人民政府办公室印发包头市关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则的通知》（包府办发〔2022〕99号），现将政策解读如下。

一、改革的意义

建立完善职工医保门诊共济保障机制是国家深化医疗保障制度改革重点任务，对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续，进一步促进医疗保险共建共享、互助共济具有重要意义。制度实行后，惠及我市所有参保职工。

（一）优化待遇保障模式。在职工医保住院保障和门诊慢性病、特殊疾病保障基础上，建立职工医保普通门诊统筹制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹基本支付范围，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。

（二）提高基金使用效率。改革个人账户计入方法，调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。扩大个人账户使用范围，建立个人账户家庭共济使用新机制。

（三）促进医疗资源合理配置。通过完善职工基本医疗保险门诊共济保障政策措施，支持基层医疗服务体系的建设，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理。发挥医保支付牵引作用，协同推进“三医联动”，协同完善家庭医生签约服务，支持医院处方外配流转，整体提升医疗保障功能。

二、主要内容

（一）改革个人账户计入办法。改革前，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员以本人养老金总额为基数按照3.25%计入。改革后，在职职工无变化，退休人员的个人账户逐步调整到由统筹基金按定额划入，自2022年10月1日起，以全自治区2021年平均基本养老金为基数，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇。

（二）拓宽个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户家庭成员共济使用部分基金不得抵顶年度内持卡人门诊统筹起付标准。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）建立门诊共济保障机制。不断健全职工医保门诊费用保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡，稳步提高保障水平，减轻参保人员门诊就医负担。

1.建立普通门诊统筹制度。将门诊多发病、常见病纳入统筹基金支付范围，待遇标准为：政策范围内医疗费用年度起付标准1000元，最高支付限额在职职工4000 元、退休人员5000 元。支付比例三级、二级、一级医疗机构分别为50%、60%、70%，退休人员增加5个百分点。 

2.逐步统一门诊慢性病政策。门诊特殊病、慢性病政策保障，根据医保基金承受能力，逐步规范到自治区统一确定的职工医保门诊特殊疾病范围、门诊慢性病范围。不属于规定范围内的门诊慢性病病种，不再新增人员，已纳入人员可按照规定继续享受待遇，按照“老人老办法、新人新办法”的原则，设置三年过渡期，逐步由病种保障向费用保障过渡。

3.规范门诊相关待遇政策。将我市现行两项门诊政策纳入普通门诊统筹保障范围，取消了门诊特殊检查、特殊治疗报销政策、住院前7日门诊医疗费用报销政策。参保人员有下列情况的不享受门诊统筹待遇：一是待遇等待期间；二是住院期间；三是已享受门诊特殊慢性病、门诊特殊用药；四是欠缴基本医疗保险费期间。

三、加强管理与监督

（一）规范完善经办服务管理。完善与门诊保障相适应的付费机制，推进医保支付方式分类改革。积极推进谈判药品落地，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。

（二）强化医保基金监督管理。各级医疗保障部门要建立对职工门诊共济保障全流程动态管理机制，加强协议管理和对诊疗、结算等环节的审核，充分运用智能监控、日常稽查、专项检查等，强化对医疗行为的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

包头市人民政府办公室印发包头市关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则的通知